¿Qué es la dispepsia funcional?

dispepsia enzimas

DRA. SUSAN JUDAS

También conocido popularmente como “malas digestiones”, la dispepsia es un motivo de consulta muy frecuente tanto en la consulta de atención primaria como en la de Digestología, pero también en Urgencias.

Se estima que aproximadamente un tercio de la población presenta síntomas compatibles de forma recurrente pero muchos no consultan al médico por que consideran esas molestias algo habitual en su día a día y, por lo tanto, una situación normal.

Sin embargo, en otros casos es un motivo de consulta que genera gran morbilidad, reconsultas frecuentes, elevado gasto sanitario, insatisfacción por parte del paciente y frustración por el profesional médico por la escasa mejoría que se suele alcanzar con las herramientas con las que dispone.

¿De qué hablamos?

La dispepsia se define como un conjunto de síntomas que pueden ser continuos o presentarse de forma intermitente, y que pueden implicar dolor abdominal, malestar, sensación de plenitud precoz tras las comidas, pesadez en la zona del estómago, entre otros.

También cursa con sensación de hinchazón o distensión abdominal, eructos e incluso náuseas sin llegar a vomitar. Para que la dispepsia se considere una entidad propia, según los criterios de Roma IV han de presentarse al menos durante, al menos, tres meses dentro de los últimos seis.

Además, no es extraño encontrar otros síntomas asociados, tales como migraña, niebla mental, prurito o eccemas en piel, cansancio o dolores generalizados, facilidad para enfermar, molestias al orinar con o sin infección asociada, insomnio, ansiedad, irritabilidad o incluso depresión. Estos hallazgos pueden enturbiar el diagnóstico y hacer que quede clasificado en la esfera de lo psicosomático, achacando al estrés o personalidad gran parte de la sintomatología, tal y como ocurre en el Síndrome del Intestino Irritable. Y aunque es cierto que el estrés (a través de diversos mecanismos fisiológicos) empeora claramente la sintomatología ¿se acaban ahí las posibilidades diagnósticas o las opciones de tratamiento?

Se trata de un problema de no fácil solución, ya que (una vez descartados signos de alarma) la actuación más frecuente es intentar tratar farmacológicamente con antiácidos y/o procinéticos en primera instancia y si no se obtiene mejora, proseguir el estudio con otras pruebas complementarias como gastroscopias, ecografías o incluso tomografías computerizadas. Sin embargo, a menudo estas pruebas no suelen arrojar hallazgos que expliquen los síntomas. Cuando esto ocurre, es decir, no se halla una causa orgánica – algo muy frecuente – pasa a denominarse “dispepsia funcional”.

A veces, la dispepsia se engloba en la esfera de lo psicosomático y aunque el estrés puede empeorar la sintomatología, hay muchas más opciones de tratamiento

Veamos posibles causas de la dispepsia y posibilidades terapéuticas en cada caso. Tampoco es infrecuente encontrar varias de las de las siguientes coexistiendo, ya que a menudo comparten etiología y se retroalimentan unas a las otras.

Mala salud oral
  • Es difícil realizar una digestión correcta si no hay un procesamiento previo adecuado de los alimentos. Y eso implica una correcta masticación, para que los alimentos se impregnen bien de saliva y sus enzimas digestivas. Mantener unos dientes y encías con buena salud es fundamental para conservar las piezas dentales hasta una edad avanzada.
  • Además de una correcta higiene (cepillado tras cada comida, uso de hilo dental o irrigadores de agua), debemos cuidar la alimentación, reduciendo al mínimo la ingesta de hidratos de carbono refinados como refrescos, azúcares o bollería.
  • Una deshidratación crónica leve, la respiración bucal y algunos fármacos reducen la producción de saliva, alterando la microbiota oral, la cual tiene un papel fundamental en la etiopatogénesis de las dolencias más frecuentes de la boca (caries, gingivitis, halitosis, entre otros).
  • Además de resolver las causas fundamentales ya mencionadas, se ha comprobado que el uso de probióticos es una herramienta muy interesante para mantener la salud de la boca en condiciones óptimas ya que son capaces de reducir la incidencia de caries y de ayudar a mejorar las encías inflamadas.
Intolerancia a la fructosa/sorbitol en adultos
  • Cuando hacemos una transición hacia una alimentación más saludable, una premisa es incluir más productos vegetales como verdura y frutas. Pero hay personas que encuentran que, al hacerlo, sus síntomas aún empeoran más. Notan que al comer ciertas frutas como fresas, sandía, uvas o melón o muchos otros vegetales, su abdomen se distiende. También es frecuente encontrar esta reacción con la cebolla o el ajo. De ser así, sería interesante realizar una curva de intolerancia a la fructosa para comprobarlo.
  • Si es positiva, el siguiente paso es realizar una dieta baja en esos elementos como puede ser la dieta FODMAP’s o una dieta de eliminación, teniendo en cuenta que la dieta es un paso intermedio a realizar mientras se trabaja en la causa profunda de esta intolerancia, puesto que la intolerancia del adulto siempre es consecuencia de un daño en las microvellosidades intestinales por otro motivo. Por supuesto es fundamental identificar y tratar la causa raíz (autoinmunidad, fármacos, SIBO, infecciones, parásitos, etc) pero una gran ayuda es realizar una integración probiótica con cepas específicas según las necesidades del paciente.
  • La intolerancia a la fructosa secundaria es reversible y debe remitir una vez se resuelve la injuria, tras darle tiempo al organismo para que se regeneren las microvellosidades y se recupere el equilibrio intestinal. Paciencia, porque este paso puede alargarse durante varios meses, dependiendo del daño intestinal en el momento del diagnóstico.
manzanas
Intolerancia a la lactosa
  • Al igual que con la fructosa, si hay sospecha clínica (molestias digestivas que mejoran cuando se retiran o reducen los lácteos de la dieta) debemos realizar una curva de intolerancia a la misma, y de ser positiva, reducir o eliminar la lactosa de la dieta. En algunos casos, la intolerancia requiere retirar incluso las trazas (hay que revisar todas las etiquetas y fármacos para comprobar que no se encuentre como excipiente).
  • Aunque la concentración de la enzima lactasa suele disminuir en adultos, no es infrecuente recuperar en buena parte la tolerancia a la lactosa cuando se repara el daño intestinal que pueda existir.

 

Hipersensibilidad a alimentos
  • A diferencia de las intolerancias alimentarias, en la hipersensibilidad encontramos una activación del sistema inmune que reacciona contra alimentos como si fueran patógenos. Una microbiota alterada y una hiperpermeabilidad intestinal, cuando perduran en el tiempo, son caldo de cultivo para que ocurra esta hipersensibilidad.
  • Para el diagnóstico, podemos realizar una prueba de determinación de inmunoglobulinas IgE para alergias inmediatas a alimentos (típicamente cursan con urticaria en la piel o incluso angioedema) o una prueba de IgG para reacciones retardadas. Estas son las más frecuentes y a su vez, más difíciles de establecer una relación síntoma-alimento, puesto que pueden manifestarse hasta cuatro días después de la ingesta, con síntomas menos llamativos que la alergia por IgE.
  • Otra posibilidad para detectar qué alimentos son conflictivos que es muy útil, económica y que no requiere análisis es mediante una dieta de eliminación con posterior reintroducción, bajo la supervisión de un profesional experto.
Helicobacter pylori
  • Una bacteria que convive con nosotros desde hace miles de años y que está presente en el 60-70% de la población europea. ¿Realmente es la culpable de todos los males cuando se realiza una determinación para hallarla y da positivo?
  • En ciertos casos, como en las úlceras gástricas, puede ser recomendable su erradicación, pero en otros quizá el problema sea secundario a un crecimiento descontrolado y sea suficiente reducir su población con una terapia con probióticos adecuados que han demostrado ser eficaces para tal objetivo, especialmente diversas especies de Lactobacillus.
  • Por ejemplo L. bulgaricus, que promueve la regeneración de la capa de moco gástrica al fermentar péptidos de soja, o L. acidophilus, que reduce la inflamación asociada a la gastritis al actuar como un antagonista de la H. pylori.

 

Enfermedad celíaca
  • Una reacción autoinmune hacia la proteína más famosa en los últimos tiempo, a menudo infradiagnosticada e infravalorada. La enfermedad celíaca puede cursar con más de cuarenta síntomas diferentes y no tiene por qué hacerlo con las clásicas manifestaciones como diarrea o malabsorción manifiesta. De hecho, puede cursar con muy poca o nula clínica digestiva o incluso con estreñimiento.
  • Sabemos por otra parte que los anticuerpos antitransglutaminasa o antiendomisio negativos no descartan una enfermedad celíaca. En caso de sospecha clínica es necesario realizar una serie de pruebas, entre las que destacan una serología, determinar el riesgo genético y realizar una gastroscopia con toma de al menos cuatro biopsias de diversas partes del duodeno. Así mismo, habrá que valorar tras ello la respuesta a la dieta sin gluten y en casos de dudas, la respuesta a la reintroducción del gluten de nuevo.
  • Es recomendable revisar el completo “Protocolo de diagnóstico rápido de la enfermedad celíaca 2018” de la SESCS, publicado por el Ministerio de Sanidad.

 

Hipoclorhidria
  • Ardor, reflujo, acidez… siempre que escuchamos estos síntomas pensamos en exceso de ácido estomacal. Pero todo lo contrario, un pH estomacal demasiado alcalino puede provocar la misma sintomatología. La hipoclorhidria – una secreción inadecuada de ácido por parte de las células parietales del estómago- es una entidad infravalorada e infradiagnosticada como causante de alteraciones digestivas pero no es extraña. Fármacos y condiciones como la inflamación crónica de bajo grado son causas frecuentes de la misma, así como beber en exceso durante las comidas.
  • En un entorno estomacal con pH demasiado elevado (alcalino) no se activan las enzimas digestivas como la pepsina, que degrada las proteínas de los alimentos. Se notará pesadez, especialmente al ingerir carne, muchos eructos y distensión a los pocos minutos de empezar a comer. Este aumento de presión intraestomacal provoca una dilatación del esfínter esofágico inferior que permite que el contenido estomacal llegue al esófago, que a pesar de tener un pH más alcalino de lo deseado, sigue siendo ácido para la delicada mucosa de esa zona y la irrita, provocando los síntomas tan desagradables.
  • La toma de inhibidores de la bomba de protones (IBP’s), conocidos popularmente como “protectores de estómago”, puede aliviar al principio pero es causa principal de la hipoclorhidria y empeora su sintomatología a medio y largo plazo. El pH deseado para una correcta digestión se encuentra aproximadamente entre 1.8 y 3.8. A los pocos días de iniciar un tratamiento con cualquier IBP’s como el omeprazol, rápidamente se eleva hasta aproximadamente un pH de 5-6, inactivando las enzimas mencionadas anteriormente. Es común encontrar refractariedad a las pocas semanas de utilizar IBP’s y aumento de la dispepsia por este motivo, asociando la tentación de elevar las dosis terapéuticas. Tener un ácido estomacal inadecuado conlleva poder presentar déficits nutricionales a largo plazo, como disminución de la vitamina B12, magnesio o no asimilar correctamente la proteína de la dieta, al no actuar la pepsina para fraccionarla en aminoácidos.
  • Esto no quiere decir que los IBP’s no sean útiles o no debamos usarlos, pero su eficacia es máxima cuando se administran adecuadamente y durante un periodo determinado, tal y como indica su ficha técnica.

 

Reflujo biliar
  • En ocasiones se produce un recorrido retrógrado de los ácidos biliares hacia el estómago, provocando síntomas casi indistinguibles de los problemas relacionados con el nivel del ácido estomacal (ardor, reflujo con sensación ácida, etc). Se caracteriza por una baja o nula respuesta a los IBP’s pero responden a otros fármacos como el sulcralfato.
  • Este reflujo altera la composición de la microbiota del tracto digestivo, la cual colabora empeorando los síntomas y creando un círculo vicioso a su vez. La Microbioterapia, al restaurar la eubiosis, mejora la sintomatología de la dispepsia de forma eficaz.

 

Insuficiencia de enzimas pancreáticas
  • En ocasiones podemos encontrar una disminución de la producción de enzimas o una producción normal pero que las enzimas no sean eficaces. La pancreatitis crónica o fibrosis quística son causas bien instauradas de insuficiencia exocrina del páncreas, pero también hay insuficiencias crónicas menos acuciantes causadas frecuentemente por el consumo de tabaco, alcohol y alimentación muy elevada en hidratos de carbono refinados, entre otros. El elevado consumo de estos productos induce una sobrecarga de la parte endocrina del páncreas, con la producción de mayores cantidades de insulina y glucagón. El exigir un mayor trabajo de este órgano, puede hacer que se vea sobrepasado energéticamente y limite la producción de enzimas.
  • Por otra parte, el déficit subclínico de micronutrientes también afecta a la producción de las mismas, además que la propia insuficiencia pancreática provoca maladigestión y malaabsorción de oligoelementos, siendo por ejemplo común encontrar una deficiencia de B12 al no separarse la vitamina de su transportador cuando hay una deficiencia de proteasa pancreática. Para su diagnóstico, es importante reconocer los síntomas comunes (heces grasas, diarrea, mal aliento, malaabsorción, flatulencia). A su vez, nos puede ayudar determinar los niveles de elastasa y lipasa fecales.

 

Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SIBO) o disbiosis intestinal
  • En el intestino delgado, y más concretamente en el duodeno, encontramos una menor diversidad y cantidad de microorganismos (especialmente bacterias) que en otras partes del intestino, como el colon. En ocasiones y por diversos motivos, se puede favorecer el crecimiento anormal de bacterias en esa porción del intestino. Esto tendrá como consecuencia una digestión por parte de las mismas que generará gases y otros elementos de deshecho en un lugar donde no debería.
  • Síntomas comunes notorios son distensión abdominal, mucha flatulencia, dolor y diarrea o estreñimiento, pero también malabsorción de nutrientes. Se puede diagnosticar con un test de aliento tras ingerir una solución de lactulosa o lactitol, y aunque esta técnica no es infalible, nos puede otorgar mucha información. Es importante que la curva contenga los gases hidrógeno y metano (ambos en dos curvas que se realizan simultáneamente) y no solo el gas hidrógeno, para reducir los falsos negativos ya que distintas especies de microorganismos generan diferentes gases.
  • En ocasiones también encontramos una alteración de la microbiota a nivel de intestino grueso, dando síntomas semejantes pero más tardíos tras la ingesta de alimentos que sirven de sustrato para el microbioma intestinal. Clásicamente se ha recurrido a los antibióticos para tratar la disbiosis intestinal, pero se ha demostrado que hay alternativas válidas y más respetuosas con el resto de la microbiota, como utilizar un protocolo de probióticos que actúen como competidores de los microorganismos no beneficiosos o incluso con bacteriocinas. Y por supuesto, buscar la causa de esta disbiosis para evitar las frecuentes recurrencias.

 

Parásitos y otros microorganismos
  • A pesar de vivir en un medio cada vez más aséptico (y esto no es necesariamente positivo), encontramos no rara vez infestaciones intestinales por diversos parásitos. Un protozoo común y que puede causar sintomatología muy semejante a la de la enfermedad celíaca y ser causa de intolerancia a la fructosa, por daño a las microvellosidades intestinales, es la giardia lamblia. Esta infestación puede ser transitoria e incluso no causar sintomatología, o puede instaurarse y causar múltiples problemas como diarrea y malabsorción, tanto de forma aguda como crónica.
  • De nuevo, ¿por qué unas personas conviven pacíficamente con este protozoo y a otros les causa un daño importante? Quizá la respuesta la encontramos mirando al resto de los residentes de la microbiota intestinal. Algunos estudios sugieren que restaurando la misma para recuperar un estado de eubiosis, se puede reducir la población de Giardia sin tener que recurrir a fármacos que generan múltiples resistencias y efectos secundarios. Pero de tener que hacerlo, podemos recurrir a terapia con probióticos para minimizar las consecuencias negativas.

 

Estreñimiento
  • El estreñimiento causa una retención de heces un tiempo muy superior al fisiológico, lo que condiciona facilidad para generar disbiosis intestinal y mala absorción de nutrientes. También se produce una acumulación de antígenos alimentarios, favoreciendo el desarrollo de hipersensibilidad hacia alimentos y una menor tolerancia a ellos. Los síntomas como consecuencia de ello pueden ser de lo más variado, desde migrañas hasta problemas dermatológicos, además del disconfort del propio estreñimiento.
  • Aumentar la ingesta de frutooligosacáridos y fibras insolubles que sirvan de prebiótico, con alimentos o complementos, es importante para ayudar a normalizar este cuadro, ya que tienen efecto sobre la disminución de la población bacteriana proteolítica putrefactiva (Proteus, Bacteroides anaerobios) y aumentan la población de bifidobacterias beneficiosas.

¿Y esto tiene solución?

Sí, podemos hacer mucho por mejorar la calidad de nuestra microbiota.

  • Empezando por una buena alimentación, sin productos procesados y rica en prebióticos (alimento para las bacterias que nos interesa que crezcan), muy variada y a poder ser con alimentos de temporada para asegurar, entre otras, una rotación de alimentos.
  • Cuando esto no es suficiente o en las primeras fases en las que puede haber incluso empeoramiento de los síntomas por los cambios bruscos de hábitos, nos podemos ayudar, siempre de la mano de un profesional, con suplementos y probióticos. Siempre eligiendo el probiótico más adecuado según la cepa que nos interese para el efecto que buscamos, ya que dos probióticos con dos especies iguales (por ejemplo, dos Bifidobacterium longum) pero de distintas cepas (el apellido compuesto de letras y números que va detrás), tendrán actuaciones muy diferentes.
dolor estomago

Conclusión

En resumen, podemos concluir en que la patología digestiva es compleja, a menudo infravalorada incluso por parte del propio paciente y que distintas patologías comparten síntomas muy semejantes, por lo que se dificulta su diagnóstico. Si no se sospechan determinadas patologías o alteraciones, no se podrán buscar y por lo tanto, el diagnóstico y su posterior tratamiento serán retrasados, con consecuencias negativas en la calidad de vida de quien lo sufre.

Podríamos decir que “la buena digestión es la que no se nota”. Y si se nota a menudo, ¡toca poner remedio!

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Dra. Susan Judas

Graduada en Medicina por la Universidad Autónoma de Barcelona. Actualmente ejerce en la sanidad pública, mientras realiza la especialización en Medicina Familiar y Comunitaria.

Se encuentra actualizándose continuamente en el apasionante rol de la nutrición, el estilo de vida y la microbiota tanto en la salud como en la enfermedad humana, así como en sus aplicaciones prácticas en las patologías más comunes, dolencias crónicas y autoinmunidad desde el punto de vista de la medicina evolutiva

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