Ep. 14 SIBO: qué es y que relación tiene con la microbiota

¿Qué vas a encontrar?

>> En tu web, explicas cómo la manera en la que te educaron en casa ayudó a fraguar gran parte de tu filosofía como nutricionista y profesional de la salud. Incluso también a nivel individual, en tu manera de entender el cuidado y la alimentación. Por eso, quería empezar la entrevista preguntándote, ¿cuánto peso tiene la educación desde la infancia para establecer hábitos saludables en las personas? (Minuto 4:46)

Sí, creo que ha tenido mucho que ver en mi manera de ver la salud y de entender la enfermedad. Siempre he entendido que la educación es fundamental para forjar buenos hábitos de vida de mayores y ahora que soy madre lo tengo cada vez más claro. En mi caso, tuve la gran suerte de que mis padres me educaron en coherencia con la naturaleza, con buenos alimentos, buenos hábitos de vida, mucho contacto con la naturaleza…

Hay algo que me parece fundamental y que pocas veces caemos en ello, porque se habla mucho de alimentación, de deporte… Pero lo que a mí más me ha impactado es la forma de tratar las pequeñas dolencias o problemas que tenemos en casa. Es decir, la manera en la que gestionamos la salud.

Algo tan importante como lo que hacemos cuando tenemos un dolor, una gripe o un resfriado, cuando nos duele la regla… Tenemos una educación de enfermedad, que viene desde que somos pequeños, en la que no nos han permitido tener dolor, pasarlo mal, estar tristes, caer de lo que la sociedad espera de nosotros. A mí me resulta curioso porque yo es algo que sí veo en gente de mi entorno. En cuanto nos duele algo, nos tomamos un ibuprofeno, por ejemplo. A mí es algo que ni se me ocurre, pero porque yo he crecido bajo otra perspectiva.

Tenemos que enseñar a nuestros niños que si nos duele la cabeza, debemos sostenerle, acompañarle y explicarle que es algo natural y que se pasará solo. Fíjate, el mejor ejemplo de esto es la fiebre. Hay un terror horrible hacia la fiebre, especialmente en los niños, y se les corta con fármacos, cuando la fiebre es una estrategia terapéutica brutal para eliminar la infección y para prevenir otras patologías, como es el cáncer.

Para mí esto es fundamental. A todo esto, comentar que mi madre es Olga Cuevas, que lleva más de 40 años dedicados a la alimentación y fue pionera en hablar de alimentación alejada de la industria alimentaria, desde un punto de vista más riguroso y científico, y hace unos años escribimos un libro conjunto, “Remedios naturales al alcance de todos”, con todas estas cuestiones que estoy comentando ahora y cómo abordar estas pequeñas cosas, que es lo que entrenará nuestra salud y nos permitirá ser más resilientes y más adaptativos a las situaciones que puedan aparecer.

>> En tu práctica clínica, abordas algunos de los trastornos y patologías más comunes actualmente a nivel intestinal (de los que hablaremos ahora). Lo haces desde un “enfoque integrativo, de Medicina natural y Psiconeuroinmunología clínica”. ¿Qué diferencia este enfoque al de la medicina más tradicional y farmacocentrista? (Minuto 9:12)

Yo tengo un gran convencimiento y es que las millones de personas que han vivido en el planeta Tierra antes que nosotros, han acumulado mucho conocimiento y me parece muy arrogante pensar que esto no es así y que no sirve. Estoy convencida de que aprovechar ese conocimiento más antiguo, más ancestral, de las Medicinas tradicionales, con los avances más modernos que nos ofrece la tecnología, la ciencia… Creo que es lo que nos va a dar más herramientas para mejorar la salud.

A efectos prácticos en la consulta, para mí destacan dos cuestiones. Una de ellas es la forma de identificar el problema. Está claro que la Medicina convencional nos da muchas pruebas diagnósticas que nos ayudan a determinar algunas cuestiones y, de hecho, que quede claro que yo trabajo con un equipo de médicos maravilloso, con los que he aprendido muchísimo, y creo que tenemos que apoyarnos más de lo que a veces nos apoyamos entre nosotros. Pero de combinar todo ese conocimiento, al final surgen cosas muy bonitas y útiles.

Esa forma de identificar un problema o una patología sí es distinta. Por ejemplo, un paciente que tiene una mala digestión, ardor, molestias, pesadez… Después de descartar otras cosas, se puede llegar a un diagnóstico de dispepsia funcional. Para mí, el llegar a ese diagnóstico no es suficiente. Tenemos que buscar la causa, el por qué de esa dispepsia, en qué momento de tu vida aparece, con qué mejora, con qué empeora, si tiene asociados otros problemas, cómo está la lengua… Tenemos que hacer una labor de investigación en esa persona para tratar de armar el puzzle para poder ayudarle mejor. Y ahí viene la segunda parte: el tratamiento.

Imagínate tratar esa dispepsia con un omeprazol o inhibidor de la bomba de protones. Hay una diferencia grande entre dar esta pastilla y listo, frente a poder saber si esa persona necesita un apoyo psicológico, por ejemplo, a raíz de las conclusiones que he sacado de toda esa investigación previa de la que hablábamos antes. O hacer más deporte, tomar el sol… Buscar la causa.

Por otro lado, a la hora de dar tratamientos, desde nuestro enfoque, aunque también podemos usar tratamientos un poco más paliativos, normalmente intentamos que esos tratamientos tengan el menor impacto posible en otros tejidos u órganos. Porque el uso del omeprazol crónico, es una de las causas que luego pueden llevar a desencadenar un SIBO. Lo primero, por tanto, es no dañar.

>> Tratar el origen y no solo la sintomatología, ¿no? (Minuto 13:25)

Eso es. Vivimos en una sociedad enferma, llena de parches que seguramente vienen desde niños, desde el embarazo, el parto… Y cuando llegamos a adultos somos enfermos con parches. 

>> En este tipo de enfoque se le da gran importancia a la microbiota. ¿Es posible ayudar a alguien con un trastorno intestinal a curarlo sin tener en cuenta sus “bichillos” intestinales? ¿Se puede obviar su existencia? (Minuto 14:43)

A mí me gusta mucho un concepto que describen algunos autores, que es el metaorganismo. Es decir, nosotros no somos células humanas y células microbianas por separado, que conviven unas con otras. En realidad, somos un todo, un metaorganismo, en el que el estudio de nuestro lado humano no puede separarse del microbiano.

Fíjate que el manejo de la microbiota intestinal se ha hecho desde hace miles de años, sin saber que se estaba modulando la microbiota. Ahora se habla mucho del trasplante fecal, recoger heces de bebés sanos a personas con ciertas patologías para tratar de modificar de una forma considerable la microbiota. Pues está descrito que hace unos 1.700 años en China, un médico empezó a usar lo que ellos llamaban “sopa amarilla”, consistente en heces de personas sanas para ser utilizadas en personas con diarreas crónicas y con otros problemas que no sabían cómo atajar de otro modo, y obtenían buenos resultados.

Son cosas, por tanto, menos novedosas de lo que pensamos. Y luego, muchos tratamientos antiguos también tenían en cuenta a nuestra microbiota. Los alimentos fermentados, sin ir más lejos. Ya se utilizaban para mejorar el sistema inmunitario. También las lavativas, los enemas, las plantas medicinales, muchas de las cuales con efectos antimicrobianos y ayudan a controlar la ecología microbiana.

Por eso, a día de hoy no podemos NO tener en cuenta los microbios, pero es que ya no los obviaban en el pasado, porque es inseparable su estudio y tratamiento, tanto para mejorar la microbiota como para no dañarla, como decíamos antes por ejemplo con los inhibidores de la bomba de protones.

>> Que, además, según tengo entendido, son de los fármacos más dañinos para la microbiota, ¿no? (Minuto 17:44)

A ver, como fármaco, lo más dañino son los antibióticos con tandas repetidas, sobre todo en los niños, y después sí que estarían los inhibidores, porque lo que hace es modificar el pH del estómago, que tiene que ser ácido para evitar la entrada de todos esos microbios que ingerimos cuando tomamos alimentos, cuando bebemos… Es como nuestro gran control. Si lo reducimos con un omeprazol diario, ahí tenemos una vía libre de entrada y, con el tiempo, podemos generar un SIBO o una disbiosis intestinal.

>> Hablemos de SIBO. El famoso sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado del que de repente nos empezaron a hablar pero del que sabemos muy poco los que no somos profesionales. ¿Qué es el SIBO y cómo lo identificamos? ¿Existen distintos tipos? (Minuto 19:12)

SIBO son las siglas en inglés de Sobrecrecimiento Bacteriano en el Intestino Delgado. Cuando por primera vez se identifica este trastorno, se identifica un exceso de bacterias que crecían en el intestino delgado, normalmente secundario a operaciones intestinales donde quedaban adherencias, donde la válvula ileocecal quedaba dañada… Entonces, se vió que esa situación generaba una sintomatología compleja con hinchazón, diarrea, gases, pérdida de peso, malabsorción…

Pero ese es un escenario muy concreto y específico. A lo largo de los años, se ha ido investigando qué ocurre en el intestino delgado de muchas personas y a la conclusión a la que vamos llegando es que, en realidad, cuando hablamos hoy en día de SIBO estamos haciendo referencia a una disbiosis, una alteración de microbios, pero en el intestino delgado, no en el grueso, que es donde más carga microbiana tiene que haber de forma natural.

¿Qué pasa cuando ocurre esto? Pues que en el intestino delgado es donde digerimos y absorbemos los nutrientes. Por eso, el SIBO es una de las causas más habituales de intolerancias alimentarias, porque dejamos de asimilar bien los nutrientes, de absorber bien, los residuos que quedan sin absorber pasan para abajo y pueden generar gases y dolores…

Así, el SIBO lo tenemos que contemplar como una disbiosis del intestino delgado. Bajo esta perspectiva, hay diferentes tipos de disbiosis. Una de ellas, tiene predominancia de bacterias que producen hidrógeno, que sería el SIBO de hidrógeno. Hay otro escenario en el que en realidad lo que sobrecrecen son arqueas, que no son bacterias como tal, sino otro tipo de microbios que producen metano y que tienen otras implicaciones. En este caso, sería más correcto hablar de IMO.

Después, tendríamos otro tipo de disbiosis que creo que se habla poco de él pero tiene mucha importancia, que es el SIBO de sulfuro de hidrógeno, un tipo de SIBO en el que se genera este gas, que destaca porque tiene mal olor. Por eso, personas que tengan muchos gases con olores putrefactos, con olor a huevo podrido o incluso eructos con olor, mal aliento… pueden tener este tipo de SIBO. Además, suele provocar mucha inflamación, no solo digestiva, sino extradigestiva. Está muy relacionado con problemas de la piel, migrañas, problemas del sueño…

El cuarto tipo de SIBO sería el fúngico o SIFO. Estamos hablando de candidiasis, normalmente con C. albicans, aunque hay otros tipos, y también debemos tenerlo en cuenta, ya que en este caso, además, el tratamiento es bastante diferente.

Hay que contemplar siempre qué tipo de disbiosis está presente. El problema que tenemos es cómo sabemos qué tipo de SIBO es. Lo más fácil, el primer paso, es practicar un test de aire aspirado para SIBO, en el que se bebe un líquido con lactulosa y se va soplando en una maquinita para analizar los gases que se generan. Pero solo se pueden analizar a día de hoy el hidrógeno y el metano. Estamos a la espera (están a punto de salir en España) de los test que miden el de sulfuro de hidrógeno para poder identificar este tercer tipo de SIBO. De momento, lo hacemos por los síntomas y por sospecha clínica.

En el caso de la Candida, sí es cierto que hay otras pruebas que se pueden pedir, como el cultivo en heces o arabinosa y arabinotelinolina. Incluso, en IVADI, donde yo trabajo, en algún caso hemos hecho endoscopias con extracción de muestras y demás para valorar si hay candidiasis en el intestino delgado o no. Es un poco más complejo, pero hay que tenerlo en cuenta.

Algo que sí quiero que quede claro, cuando hablamos del diagnóstico, es que llegamos al SIBO siempre después de haber descartado otras cosas más evidentes. Es importante porque ahora que se habla tanto de SIBO y sus síntomas más típicos son tan comunes, lo que no podemos hacer es directamente hacernos un test de SIBO, porque a lo mejor lo que hay es una celiaquía o una enfermedad inflamatoria intestinal, o parásitos… Hay otras cosas que pueden estar llevando a ese SIBO. Por eso yo siempre digo que tenemos que ir de la mano de buenos profesionales que nos ayuden a hacer ese diagnóstico completo.

Probióticos sibo

>> ¿Y cuáles son las causas que pueden llevar a desencadenar SIBO? (Minuto 25:04)

Hay muchas causas. Yo siempre digo que hay tantos SIBO como personas con él, porque esa alteración de la microbiota intestinal puede venir de muchísimas razones. Hay dos tipos de pacientes: los que sufren este trastorno digestivo desde que son pequeños y los que les aparece en la edad adulta por un hecho concreto.

Porque no es lo mismo que lleves arrastrando un SIBO o una disbiosis desde que eres pequeño a que hace dos o tres años te apareciese porque has tenido una gastroenteritis y te has quedado con un problema desde entonces, que tendremos que ver cómo gestionar. O, por ejemplo, no es lo mismo que si toda la vida has estado bien y de repente has pasado por una época de estrés brutal y te ha aparecido este problema.

También digo siempre que este segundo caso es el que tiene mejor pronóstico. Porque cuando arrastramos el problema desde la infancia, hay que tener más paciencia e ir más poco a poco.

Además de la gastroenteritis, puede haber muchas causas. El hipotiroidismo puede desencadenar esta sintomatología, la toma crónica de inhibidores de bomba de protones, patologías intestinales… Pero lo más habitual, lo que más me encuentro en consulta, son pacientes que llevan toda la vida arrastrando pequeños síntomas desde niños que no se trataron. No normalizar es fundamental. A veces, yo pregunto a mis pacientes y me dicen que de niños, por ejemplo, vomitaban todos los días. Si identificamos un problema así, hay que tratarlo, porque si se deja, esas pequeñas cosas luego no se van solas, sino que se van a agravar con la edad.

En estos casos, yo siempre les digo que van a tener que hacer un mantenimiento de por vida. Haremos un tratamiento y habrá mejoría, pero no se puede olvidar después, porque esa tendencia siempre se va a tener.

>> ¿Por qué crees que hay ese aumento de diagnóstico de SIBO o, al menos, un mayor interés clínico en él?(Minuto 30:23)

Parece que ahora todo es SIBO, tal cual. Es verdad que está habiendo más investigación, que van saliendo cada vez más investigaciones científicas… Es una esperanza para muchas personas con este tipo de síntomas que durante años han ido a médicos que les han dicho que es algo psicológico, que no tiene tratamiento, que no hay mucho que hacer…

Si ahora sabemos que ese SIBO, esa disbiosis, la podemos mejorar, tratar y hacer cosas para que esas personas mejoren, pues yo creo que en parte hay esa esperanza que también influye.

Pero ese punto de “no todo es SIBO” es fundamental. Hay parásitos, enfermedades intestinales… y muchas otras situaciones que pueden dar síntomas parecidos. Hay que valorar bien cada caso, porque si no de nada va a servir hacer un tratamiento, porque volverás a estar igual después de varios días.

>> Con las intolerancias alimentarias pasa un poco lo mismo, parecemos estar viviendo una especie de boom de diagnóstico. ¿Por qué se dan tantas intolerancias? ¿Qué relación tiene la microbiota con ello y nuestra manera de alimentarnos? (Minuto 32:17)

Yo lo que veo es que vivimos en una sociedad enferma. Cada vez nuestra microbiota está peor. Los niños crecen en entornos más alejados de microbios saludables. Tenemos muchos factores que nos llevan a entender que cada vez hay una microbiota más alterada y peor. Eso se va a traducir en que cada vez habrá más intolerancias y más alergias.

Esto viene por todos estos parches, falta de hábitos de vida saludable que vienen desde la infancia y que se van acumulando. A la microbiota tenemos que poder ayudarla y favorecerla desde el inicio, para que ella nos aporte todo lo que necesitamos. Y una buena asimilación y tolerancia a los alimentos es fundamental para ello.

Hay un estudio muy reciente que me gustó mucho para entender todavía más la importancia de la microbiota intestinal. Una de las intolerancias de las que más se habla en la actualidad es la intolerancia a la fructosa. Lo que hace es que no podamos tolerar muchas frutas y verduras. Hasta hace muy poquito, se pensaba que se daba porque dejamos de absorber bien la fructosa, que hay una alteración en los enterocitos que la captan y se da un problema de absorción.

Pues en este artículo se ha visto que en realidad no hay diferencia en la absorción de fructosa. No es que si tolero mal la fructosa, la voy a absorber menos y por eso va a quedar más cantidad en el intestino. Se demuestra que las personas que tienen esta intolerancia y las que no, absorben igual la fructosa. Lo que proponen es que en realidad el problema está en qué hace la microbiota con la fructosa que llega al intestino, cómo la gestiona y qué metabolitos y subproductos genera en una microbiota alterada.

Por eso, la diana terapéutica tiene que ser también la microbiota. Es que, además, si mal absorber la fructosa fuese un problema, sería bueno a nivel metabólico, a nivel de obesidad, diabetes, hígado graso… Porque la fructosa en exceso es un problema. Y esto es lo que recogen en este artículo tan interesante.

>> Sobre alimentación… ¿Qué tipo de alimentación podría ser la más beneficiosa en casos de SIBO? ¿Necesitamos estrategias nutricionales individualizadas si tenemos algún tipo de trastorno gastrointestinal? (Minuto 38:22)

Después de todo lo que he visto, lo que creo que es más importante ante cualquier intolerancia es masticar bien los alimentos y comer despacio. Al final nos liamos a hacer dietas y realmente hay personas que no toleran bien alimentos porque engullen la comida. Comer rápido, en el trabajo, sin masticar bien… eso hincha la barriga, claro. Entonces, en una persona que está en esas circunstancias, da igual que le haga una dieta baja en FODMAPs. A lo mejor, solo necesita masticar más.

En los casos de SIBO, es verdad que la dieta de elección es la baja en FODMPAS para mejorar los síntomas mientras tratamos el intestino, porque en realidad los Fodmaps son compuestos que fermentan mucho en el intestino y generan más síntomas. Por eso se quitan durante un tiempo de tratamiento y después de reintroducen, pero esto es una herramienta para hacer de forma temporal, supervisada y controlada, porque si no llegan a la consulta de haber estado dos años así y eso a la larga aún puede generar más disbiosis.

Además, tampoco sirve para todos los SIBO. Por ejemplo, si hay sospecha de SIBO sulfuro de hidrógeno, la tendría incluso contraindicada y sería más recomendable controlar los compuestos azufrados, sobre todo carne roja, lácteos, exceso de huevos… Y en el caso de que sospechemos un crecimiento fúngico, hay que ver en cada persona, pero lo mejor es controlar los hidratos de carbono. No tiene por qué ser cetogénica, pero sí controlada.

Esto sería lo más genérico, pero yo tengo casos de SIBO en los que realmente no aplicamos ningún tipo de dieta restrictiva, simplemente enseñamos a comer bien, a masticar, a tener un tipo de alimentación de fácil digestión, espaciando comidas y separando la cena del desayuno… Hay que adaptar cada caso muy bien.

Y para evitar recidivas y que el beneficio se mantenga, hay hábitos que se deben inculcar para que se queden en el tiempo.

>> Y sobre los probióticos, ¿crees que son herramientas útiles para modular la microbiota? ¿Vale usar cualquier tipo de probiótico? (Minuto 43:02)

Los probióticos son fundamentales. Para mí, la forma de trabajar frente a casos de SIBO o de cualquier disbiosis intestinal, lo hacemos en dos fases. Hay una primera de limpieza, que la hacemos con antibiótico convencional más herbáceo o bien sólo herbáceo. La segunda fase, es la recuperación del moco y la permeabilidad intestinal con probióticos y, según el caso, otras ayudas.

Hace unos meses, empezamos un ensayo clínico en IVADI para el tratamiento del SIBO en el que hacemos el tratamiento antibiótico más el herbáceo durante un mes y luego esa segunda fase de recuperación, y lo estamos comparando con lo que están haciendo en otro hospital, el de Sagunto, que es sólo el tratamiento del antibiótico, lo convencional. Entonces, veremos cuál es la mejor respuesta en cuanto a erradicación de SIBO y de sintomatología.

El papel de los probióticos es ese aporte de cepas específicas e importantes para ayudar a la regeneración de la microbiota.

>> ¿Vale cualquier probiótico? (Minuto 45:32)

Claro, no, es algo que se nota perfectamente en consulta. Tienen que ser de buena calidad, que tengan las cantidades correctas de cepas, que nos aseguren cierta eficacia… Es fundamental. También añadir que siempre que aportamos probiótico para que permanezca en nuestro intestino, no se nos olvide darles de comer. Es decir, aportar desde la alimentación alimentos prebióticos, para pensar en esos microbios que aportamos y que así tengan más probabilidades de que se queden con nosotros.

>> ¿Qué tres consejos nos darías para cuidar nuestra microbiota, nuestra salud intestinal y nuestra alimentación? (Minuto 47:25)

Para mí, el primero sería la gestión de la salud, con lo que he empezado a hablar, que no pongamos parches a las cosas pequeñas, porque lo que hoy es pequeño, mañana se hará grande. Que tratemos la salud desde esta perspectiva más natural desde la base, porque veo mucha gente intentando hacer cosas complejas, comprar alimentos súper ecológicos… pero necesitamos no tapar todos los síntomas de un dolor de cabeza.

El segundo, ya más relacionado con la alimentación, es fundamental el descanso digestivo. Tendemos a comer muchas veces al día, cuando eso puede ser una causa que favorezca el SIBO o la disbiosis intestinal o la función del estómago, porque estamos generando un estrés, una respuesta inflamatoria cada dos o tres horas. Y sobre todo yo recomiendo separar mínimo 12 horas entre cena y desayuno. Y, claro, comer alimentos de verdad.

Y el tercero, quizá le daría más importancia a la salud emocional y al estrés. Al final, es uno de los factores que está implicado en muchos casos de SIBO. Yo intento decirle a mis pacientes que si el trastorno digestivo ha venido justo en esa época de nuestra vida en la que hemos experimentado un estrés brutal, por mucho tratamiento que hagamos, si eso no se resuelve se va a recaer. Si eso no se trata, no se puede mejorar a largo plazo. Y si no podemos con ello, tenemos que pedir ayuda a un profesional.

Además, es que cuando tenemos un problema digestivo, vemos el vaso medio vacío, tenemos muy poca tolerancia al estrés. Por eso, esto hay que abordarlo desde todas las perspectivas posibles. No solo es ir al psicólogo y que nos ayude, porque a lo mejor esa disbiosis del intestino tampoco te está permitiendo dar ese paso que tienes que dar. Hagamos el tratamiento intestinal y busquemos la ayuda emocional y psicológica a la vez y cambiemos los hábitos de vida a largo plazo.

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