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Ep.18 MICROBIOTA Y SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE, entrevista con Carlos Galante

¿Qué vas a encontrar?

>> Carlos, tú formas parte del equipo de Digest Barcelona y en vuestra presentación, os centráis en hablar de salud intestinal y en SII. El Síndrome de Intestino Irritable es casi un tipo de patología “nueva” si lo comparamos con otras enfermedades más “clásicas” a nivel intestinal. Hay incluso quien todavía sostiene que no es una patología como tal. ¿Tú cómo defines el Síndrome de Intestino Irritable? ¿Desde cuándo existe el término? ¿Cuáles son las causas que lo desencadenan? (Minuto 3:22)

Realmente, el SII de nuevo tiene poco, porque ya lo conocíamos como colon irritable en el siglo XIX. Pero no es hasta los años 60 cuando se empieza a acuñar este término y es a finales de los 90, en el 99 aproximadamente, cuando se empieza a definir esta patología como un cambio en el ritmo deposicional, de las heces; el dolor abdominal, los gases…

Lo que nos dice la evidencia científica más actual es que el SII a día de hoy se sigue considerando como un síndrome, es decir, como un conjunto de síntomas y de signos, sin que haya una patología en concreto. Es decir, que se dan varios factores que desencadenan en ese tipo de sintomatología.

Siempre se ha dicho que era un trastorno funcional, porque en algunas personas va más rápido y en otras más lento, pero lo que sabemos a día de hoy es que realmente es un problema de alteración de la conexión entre el intestino y el cerebro.

No existe una causa concreta que desarrolle el SII, porque si la hubiera ya tendría un tratamiento. Pero sí es verdad que existen factores que intervienen en esta fisiopatología, como la alteración de la motilidad digestiva. Esto se conoce como hipersensibilidad visceral, porque las personas que tienen SII tienen esa sensibilidad a los síntomas.

Cuando hay distensión abdominal, los receptores que tenemos en el intestino responden de manera exagerada y nos llega una señal al cerebro en forma de dolor. Pero, sin embargo, las personas que no tenemos este síndrome, podemos tener la misma cantidad de gases en el intestino y no notar absolutamente nada. 

Por otro lado, está la disbiosis, el desequilibrio de la microbiota, ese conjunto de microorganismos que forman un ecosistema en nuestro intestino y en ese equilibrio es donde se encuentra la salud perfecta. Estamos viendo cómo los desequilibrios en este ecosistema pueden dar lugar a situaciones como el SII.

Otro factor es la migración bacteriana del colon al intestino delgado, lo que conocemos como el sobrecrecimiento bacteriano, que se solapa mucho con el SII, porque comparten síntomas y eso a veces es un problema.

Dentro de la Medicina alopática, estamos acostumbrados a buscar una causa, una solución. Pero en estos problemas, en los que realmente no hay una organicidad, es decir, que no hay una lesión o herida como pasa en otras enfermedades, no es tan sencillo.

En el caso del sobrecrecimiento bacteriano, estas crecen de manera excesiva en el intestino delgado y por lo tanto compiten con nuestros propios alimentos. Y por eso generan gases, distensión abdominal, dolor, diarrea… Eso, dependiendo de qué bacterias sean, pueden también tender hacia el estreñimiento.

En el SIBO puede haber malabsorción de azúcares, sales biliares… entonces es importante hacer toda la batería de pruebas para descartar que no haya ninguna otra patología.

>> Decía antes que hay otras enfermedades más “clásicas” o que parece que conocemos más con respecto al intestino. Las Enfermedades Inflamatorias Intestinales. En este caso, ¿qué son y qué diferencias hay con el SII? ¿Cómo se lleva a cabo el diagnóstico de estas frente al SII en la consulta? (Minuto 8:53)

En la Enfermedad de Crohn se ve afectado todo el tubo digestivo, de la boca hasta el ano, pero con especial atención al final del intestino delgado. En la colitis ulcerosa, se afecta todo lo que es el recto, empezando por la parte final de lo que es el intestino grueso y la inflamación va subiendo hacia arriba.

La principal diferencia que hay con el SII es que existe esa lesión en la mucosa. En el SII no hay organicidad, como comentábamos antes. No hay riesgo de desnutrición, no hay riesgo de abscesos, de que se desarrollen enfermedades más graves…

Aún así, la EII también es de tipo multifactorial y sabemos que el sistema inmunitario tiene un papel fundamental, porque se considera a día de hoy una enfermedad autoinmune, en la que el sistema inmune ataca a nuestro sistema digestivo. Se está viendo que hay cuatro factores determinantes: factores genéticos, ambientales, donde la alimentación y el ambiente en el que vivimos juegan un papel fundamental; la disbiosis intestinal, que vuelve a jugar un papel importantísimo en esta severidad o evolución de lo que es la enfermedad, y por último, la propia hiperactividad del sistema inmunitario.

>> ¿Y qué diferencia hay a la hora de diagnosticar una EII o una SII? (Minuto 10:57)

Realmente, el SII se diagnostica por descarte. Como hay muchos síntomas muy inespecíficos, lo primero que hay que hacer es descartar que no haya ningún tipo de enfermedad orgánica, que haya lesión en el intestino que explique esa sintomatología.

Por lo tanto, lo primero que hay que hacer es una analítica para descartar que no haya una inflamación o una infección. Una analítica de sangre, de orina o de heces que nos dé una primera información. Después, se hace el diagnóstico por la imagen, con ecografías, TACs abdominales…, que nos ayudan a determinar si hay o no inflamación, engrosamiento de las paredes del intestino. 

Pero realmente lo que acaba de ser definitivo para el diagnóstico de la EII son las endoscopias, colonoscopias, enteroendoscopias o gastroscopias, porque a través de esas pruebas sí que podemos ver si hay lesiones o úlceras, si hay inflamación de la mucosa… Y se tienen que realizar biopsias para después analizarlas en anatomía patológica y ver qué tipo de lesión hay.

Si todas esas pruebas que hemos hecho salen todas bien y hemos descartado cualquier tipo de organicidad dentro del intestino, podemos hablar a través de los criterios de Roma de un posible SII. Estos criterios se definieron en su día sobre la duración de los síntomas digestivos y de la alternancia deposicional o de la predominancia entre diarrea y estreñimiento.

Como resumen, lo que tenemos que tener claro es que antes de considerar que hay un SII, debemos acudir a un gastroenterólogo, hacer todas las pruebas diagnósticas y una vez descartado todo, se puede diagnosticar el SII.

>> Es bueno, además, este mensaje, de la necesidad de pasar siempre por un especialista antes de autodiagnosticarse o imponerse restricciones dietéticas sin patrón definido. (Minuto 14:33)

Es que lo ideal a nivel clínico es que el paciente no haya hecho nada antes. Lo que nunca hay que hacer, por más que se tengan problemas digestivos, es retirar el gluten. Una de las pruebas de descarte del SII es determinar la celiaquía. Y si la persona se quita el gluten antes y realmente tiene un problema con él, cuando haga las pruebas le pueden salir negativas y nunca seremos capaces de determinar la celiaquía.

El consejo es no hacer cambios a nivel de dieta. Sin embargo, tenemos que tener en cuenta que el SII es muy desconocido dentro del sistema sanitario y tiene mucho estigma a su alrededor. Cuántas veces me he encontrado a pacientes a los que el médico les dice que de esto no se van a morir y que solo son gases o que todo esto está solo en su cabeza. Entonces, la persona que de verdad está padeciendo esto está siendo estigmatizada, acaba pensando que tiene algún problema y eso no es así en absoluto.

A veces se dan consejos como: “Lo que tienes que hacer es probar, si un alimento te sienta mal, lo retiras”. Y eso es lo peor que podemos decirle a las personas que tienen esta problemática. La clave es esta, que el problema no está en la alimentación. El problema está en esa inflamación, esa multitud de factores. El problema no lo tiene la persona, sino que hay un desequilibrio en su intestino y provoca sintomatología y da igual el alimento que tomes, porque puede ser algo muy aleatorio y cambiante en el tiempo.

Yo me he encontrado a muchísimas personas que llevan años en un proceso diagnóstico, que la evidencia nos dice que suele ser entre 7 y 10 años hasta conseguir un diagnóstico de SII, con dietas excesivamente restrictivas. A veces te viene una persona con una supuesta intolerancia a la fructosa y descubres que lleva años sin comer ni fruta ni verdura. Hay que ir siempre con mucho cuidado y hacerlo todo de manera ordenada.

Siempre le digo a mis pacientes que no hay una solución definitiva para este problema, porque no lo provoca una causa en concreto. Mi intención no es curar el SII, sino mejorar y ganar calidad de vida. Y aquí sí podemos ayudar.

Enterelle Plus. Síndrome de Intestino irritable

>> Precisamente eso que comentas de que a los pacientes se les diga que “todo está en su cabeza” o que “todo son nervios o ansiedad”, suele ser muy frustrante para el que lo recibe. ¿Por qué esta lectura reduccionista sigue existiendo? ¿Cómo convencemos a los profesionales que piensan así de la necesidad de ir más allá? (Minuto 19:21)

A ver, realmente el estrés sí tiene una relación directa a nivel de la manifestación de síntomas. No se considera una causa pero sí puede empeorar la sintomatología. Esto es un poco como todo, hay personas en las que la alimentación genera un empeoramiento de sus síntomas y otras que por sus rasgos de personalidad o porque están sometidas a mucho estrés, sí somatizan mucho más esto a nivel gastrointestinal.

Pero, como tú dices, no podemos hacer este reduccionismo. No es causa-efecto, no es que yo esté estresado y tenga síntomas de SII. La predisposición o la hipersensibilidad visceral de las personas con SII sí que les lleva a sufrir más ese estrés. Es interesante porque aquí en España aún estamos muy atrasados en este sentido, pero las últimas investigaciones de la Roma Foundation, que es el organismo más top de Gastroenterología, se está acuñando una nueva especialidad: el psicogastroenterólogo, que a través de estrategias como el mindfullness o la himnoterapia de colon consigue una mejora sustancial de los síntomas del SII, del dolor, los gases, la diarrea, el estreñimiento, a través de hipnosis. La mejora es tan grande como con la dieta baja en Fodmap.

Yo entiendo que los profesionales muchas veces tienen las agendas saturadas, por eso hay que explicar esta patología. Lo que nos dicen los manuales de práctica clínica es que lo que más ayuda al paciente a mejorar es establecer una buena relación con el profesional con el que trabaja. Si existe esa empatía, si le explico cuál es el proceso de su enfermedad, qué es lo que puede esperar del tratamiento… cambia mucho. Si solamente le digo “de esto no te vas a morir”, no sirve de nada.

Es que hay que entender que tener síntomas digestivos es normal, pero estas personas están durante cinco años con  síntomas digestivos y que esto te vaya aislando más de tu vida social, que te provoque irritabilidad, que te genere ansiedad, de agorafobia, de tener controlados todos los baños que hay en el circuito que haces de casa al trabajo… Todo esto merma la calidad de vida de las personas.

Tenemos que tener en cuenta que los tratamientos no son únicos. El tratamiento farmacológico en el SII a lo mejor te va bien los primeros días o el primer mes, pero luego los síntomas aparecen de nuevo y la persona acaba teniendo esa sensación de estar medicalizada, enferma. Sin embargo, si explicas el proceso de la enfermedad y todas las estrategias terapéuticas que hay y que el objetivo es mejorar la calidad de vida, entonces la persona dice, “bueno, al menos sé lo que hay”. 

>> Siendo patologías en las que hay inflamación y que afectan de manera directa a nuestro intestino, parece evidente la importancia que tiene la microbiota en su patogénesis. ¿Cómo influye el estado de nuestra comunidad microbiana intestinal en el desarrollo, empeoramiento o mejora del síndrome de intestino irritable? (Minuto 25:45)

Lo más importante en este caso es la disbiosis, ese desequilibrio del ecosistema intestinal. Ya se sabe que las personas con SII tienen un tipo de microbiota específico. Ese estado de disbiosis me gusta explicarlo de la siguiente manera.

Nos tenemos que imaginar un Amazonas en nuestro intestino. Ahí viven desde la rana más letal hasta el insecto más horrible, pasando por el depredador más feroz y el kiwi, que es ese animal tan majo. Y todos viven en una perfecta armonía. Pero si rompemos ese equilibrio, como cuando viene una especie extranjera y se deposita en el ecosistema, lo puede modificar.

Y ese equilibrio a veces es complicado, porque no siempre una especie es buena o mala simplemente. Pasa con el Helicobacter pylori, al que se le tiene mucho miedo porque puede generar úlceras, se ha relacionado con el cáncer de estómago… pero realmente lo tenemos la mayoría de la población. Y es solo cuando existe infección cuando da problemas y hay que tratarlo, pero cuando lo cogemos en la infancia nos ayuda a modular el sistema inmunitario.

Para que no haya esa disbiosis y por lo tanto para reducir el riesgo de la aparición de síntomas, debemos cuidar mucho la alimentación y el estilo de vida. Es el principal factor que puede afectar a la microbiota, porque en las ciudades industrializadas seguimos una dieta occidental, muy rica en grasas saturadas, en proteína animal y en sodio y muy baja en fibra. Esto genera la disminución de las bifidobacterias, que son las más importantes de nuestra salud, y se promueve el crecimiento de proteobacterias (fermentadoras de proteínas), que se relacionan con inflamación, dolor…

Y no solo está el tipo de alimentación, también tenemos hábitos como el tabaco o el consumo de alcohol, sustancias que promueven la inflamación. Y lo comentáis mucho en las entrevistas de esta sección. Se está viendo que en el SII también existe esa inflamación crónica de bajo grado, que tiene que ver con la permeabilidad intestinal.

>> La alimentación es uno de los factores que más influye en la microbiota y cuyo manejo es una herramienta terapéutica más para tratar a un paciente con SII. ¿Cómo se aborda a nivel nutricional esta patología? Se habla mucho de la dieta Fodmap, pero entiendo que tiene que ser un abordaje personalizado. (Minuto 29:00)

Lo más importante es tener claro que el objetivo a nivel dietético-nutricional debe estar enfocado a que la persona sea capaz de comer la mayor variedad de alimentos posibles. Por eso mismo, las últimas guías de práctica clínica nos dicen que en vez de dieta, primero hay que ver correctamente cuál es la alimentación de la persona que tenemos delante.

Las recomendaciones del Instituto de Salud de Inglaterra a nivel de hábitos higiénico-dietéticos pueden mejorar la sintomatología: disminuir el consumo de café, de alimentos ultraprocesados, evitar el consumo de fritos, de bebidas azucaradas, limitar el consumo de fruta… Esta sería la primera línea de intervención, porque realmente son recomendaciones muy fáciles de seguir por la persona, antes de decir qué alimento sí y qué no. 

Sin embargo, si esas primeras recomendaciones que suele dar el médico gastroenterólogo no funcionan, es donde si queremos que el paciente mejore, todos los equipos deberían tener nutricionistas que complementen ese tratamiento, que debe ser visto de manera multidisciplinar.

En el caso del SII, ganó mucha popularidad la dieta baja en Fodmap, que es específica en la que se restringen distintos azúcares que se malabsorben en la mayoría de personas. Aquí tenemos monosacáridos, como la fructosa; disacáridos, como la lactosa; fructooligosacáridos, que son los famosos FOS; los galactacnos, que se encuentran sobre todo en legumbres y polialcoholes, como el sorbitol.

Si retiramos todos estos azúcares de la dieta, mejoran síntomas como la distensión abdominal, la diarrea y el tránsito intestinsal, porque estos azúcares cuando los ingerimos, al no absorberse en el tracto digestivo, siguen su camino hasta llegar a la última parte del intestino. Entonces, nuestro cuerpo, al igualar concentraciones, provoca la salida de agua hacia el intestino. Por lo tanto, aquí se empieza a ejercer esa disfunción abdominal y cuando los azúcares llegan al colon, son fermentados por todas esas bacterias que hablábamos y empiezan a producir gas y toda esa sintomatología asociada. 

Hay personas que responden muy bien. Pero, a pesar de ello, no es eficaz en el cien por cien de los casos. Además, es una dieta restrictiva y realmente lo que tenemos es que buscar que la persona sea capaz de comer la mayor variedad de alimentos y lo tercero es que una dieta baja en fodmap puede tener efectos secundarios que no nos favorecen para mejorar este síndrome a largo plazo, porque lo que provoca retirar estos alimentos es reducir la cantidad de las bifidobacterias en el intestino y eso a la larga puede generar otra disbiosis, otro problema.

Además, puede aparecer esa parte psicológica y al reintroducir alimentos tienes miedo de volver al punto de partida. Al final, lo que hay que hacer siempre es personalizar. Porque la nutrición no es una ciencia matemática exacta.

>> Antes hablamos de la microbiota como factor relevante en el SII y también de la alimentación como una gran herramienta para tratarlo. A día de hoy, además, contamos con otra herramienta, los probióticos humanos de IV Generación. ¿Cómo nos pueden ayudar en casos de SII? ¿Forman parte de vuestro abordaje clínico? (Minuto 38:36)

La verdad es que cada vez existe mayor evidencia respecto al uso de probióticos en el SII. Un probiótico de IV Generación tiene que ver con su presentación, es una ventaja tecnológica. En su cápsula tiene como dos capas, una primera de proteína, que lo que hace es proteger esas bacterias del ácido estomacal y luego, cuando superan esa barrera y llegan al intestino, tiene otra capa de azúcares que, cuando llega al colon, se disuelve y así las bacterias llegan allí donde queremos que las bacterias hagan su función.

Además, todavía se está trabajando en su formulación. Lo que sí sabemos es que hay determinadas familias de probióticos que tienen mayor evidencia, como las bifidobacterias, los lactobacilos… Pero los estudios todavía están en camino de tener calidad para establecer conclusiones.

>> Carlos, danos tres consejos para cuidar nuestra salud intestinal en el caso de que tengamos SII y para cuidar nuestra microbiota en ese contexto. (Minuto 42:00)

Lo primero es tomar conciencia de nuestra alimentación y si existen muchos alimentos ultraprocesados, como galletas, snacks… desterrarlos al máximo, porque todos estos productos producen estados de inflamación y al ser tan bajos en fibra provocan esa disbiosis intestinal. Esto es todavía más interesante en la población adolescente, en la que cada vez hay más problemas intestinales porque basan un cuarto de su alimentación en este tipo de alimentos.

El segundo consejo que daría es cuidar mucho nuestra salud mental, nuestra gestión del estrés, el no culpabilizarnos y ser autocompasivos con nosotros mismos. Asumir que si se puede mejorar nuestra calidad de vida, se puede hacer y debemos responsabilizarnos de aprender qué le pasa a mi cuerpo y qué opciones hay para mejorar ese estado.

Y tercero, el hecho de compartir y ser embajadores de esta enfermedad, para comentar y crear conciencia, porque al ser una patología intestinal donde hay gases, distensión abdominal… es algo desagradable. Hay que normalizarlo.

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